Parution : La revue médicale
Par : T. Marc – T. Gaudin – F. Lacaze, – J. Teissier
Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs en cas d’échec d’un traitement fonctionnel bien conduit. Chez l’adulte jeune (moins de 50 ans) l’indication d’une réparation chirurgicale peut être posée d’emblée pour éviter le risque d’évolution (majoration de la rupture, omarthrose excentrée…).
Cette chirurgie sous acromiale présente quelques constantes : Une bursectomie sous acromiale et une acromioplastie.
En revanche, suivant le type de rupture, plusieurs techniques de réparation sont utilisées :
- Suture directe en cas de lésion longitudinale,
- Réinsertion par ancre,
- Tendinoplastie prothétique (plus d’un tendon touché, et rétraction de ceux-ci à la glène).
En postopératoire, deux types d’immobilisation sont utilisés suivant :
- Les lésions anatomiques,
- Le type de réparation,
- Les différentes écoles.
Ces immobilisations sont :
- L’attelle d’abduction thoraco-brachiale,
- Le bandage coude au corps type Gerdy.
A – REEDUCATION DES RUPTURES DE COIFFE OPEREES AVEC IMMOBILISATION EN ABDUCTION.
Les buts de cette rééducation sont de :
- Protéger les sutures tendineuses,
- Limiter l’inflammation et les phénomènes douloureux,
- Restaurer les plans de glissement,
- Récupérer la mobilité articulaire,
- Récupérer l’élasticité capsulaire,
- Améliorer la trophicité musculaire et réapprendre le schéma moteur normal.
Cette immobilisation a pour buts de :
- Favoriser la vascularisation tendineuse,
- Protéger les sutures par la détente,
- Eviter les contraintes en cisaillement,
- Limiter les phénomènes douloureux.
Le degré de rotation de l’attelle est fonction des tendons réparés. Elle est mise en place en fin d’intervention. On peut penser qu’un certain nombre de ruptures itératives se produisent précocement dans la phase postopératoire. Il est donc obligatoire de travailler avec une équipe qualifiée maîtrisant l’analgésie postopératoire, le nursing et la rééducation.
J+1 :
- Prévention de la compression du nerf cubital au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne.
- Surveillance du bon positionnement de l’attelle.
- Installation au lit.
- Mobilisation passive du coude et de l’épaule au-dessus de l’attelle.
- Education du patient.
De J+2 à J+21 :
- Mobilisation passive du coude et de l’épaule au-dessus du plan thoraco-brachial
- Exercices d’élévation auto passive en mécanothérapie.
- Entretien de la rotation externe et de l’adduction horizontale.
- Stimulation électrique fonctionnelle (S.E.F) des muscles sus et sous épineux en course interne.
- Physiothérapie antalgique.
- Recherche du « Tenu au Zénith »qui doit être obtenu à 3 semaines mais peut être plus précoce si l’amplitude de flexion est suffisante.
De J+21 à 5 semaines :
- Début d’actif aidé pour l ‘élévation fonctionnelle au-dessus du thoraco-brachial.
- Physiothérapie antalgique.
- S.E.F.
- Mobilisation passive au-dessus de l’attelle.
- Exercice auto-passif.
- Exercice actif en rotation externe (en position RE2) en l’absence de réinsertion du sous-épineux (sinon actif aidé).
A 5 semaines révolues : phase de sevrage de l’orthèse.
Le sevrage est progressif, il faut diminuer l’abduction de 20° tous les deux jours, sous condition de la réalisation du test de sevrage à chaque pallier.
Le test consiste à réaliser une élévation active du membre supérieur depuis le plan du thoraco-brachial jusqu’au zénith avec un rythme gléno-huméral correct et une bonne fonction de la coiffe.
Si le schéma d’élévation est mauvais ou que des phénomènes douloureux apparaissent, il faut repasser au pallier précédent jusqu’à ce que le test soit positif. Pendant le sevrage le même type de rééducation est poursuivie.
De 8 à 12 semaines postopératoires : récupération fonctionnelle.
- Physiothérapie antalgique.
- S.E.F.
- Rééducation de la cinématique articulaire.
- Mobilisation passive de l’épaule.
- Début de tonification des rotateurs externes en position RE1, en progression de l’isométrique à l’isotonique.
De la 12ème semaine jusqu’à 6 mois :
- Intensification du travail des rotateurs externes.
- Ré-entraînement à l’effort.
- Surveillance de la qualité gestuelle et du rythme gléno-huméral.
- Mise en place d’un protocole d’auto rééducation à domicile.
B – REEDUCATION DES RUPTURES DE COIFFE OPEREES AVEC IMMOBILISATION COUDE AU CORPS.
Elle s’adresse aux sutures longitudinales du sus épineux, aux réinsertions du sous scapulaire et du long biceps.
Ses buts sont le mêmes que pour l’immobilisation en abduction ; la progression est identique. Cependant, il faut être prudent car les contraintes en cisaillement sur les tendons sont maximales au démarrage du mouvement (minimales au zénith).
En aucun cas l’exercice d ‘élévation active ne sera un exercice de rééducation car le déséquilibre entre une coiffe opérée donc faible et un deltoïde puissant entraînerait une impaction de l’humérus sous la voûte acromiale et une impaction des tendons entraînant une détérioration de la réparation.
J + 1 :
- Surveillance du bon positionnement de l’attelle
- Mobilisation du coude et de l’épaule en fonction du geste chirurgical
- Education du patient.
De J+2 à J+21 :
- Physiothérapie antalgique.
- S.E.F.
- Mobilisation passive du coude et de l’épaule.
- Recherche du tenu au Zénith (en RI de réinsertion du sous scapulaire).
- Exercices auto passifs d’élévation en mécanothérapie (sauf en cas de lésion du biceps).
De J+21 à 5 semaines :
- Physiothérapie antalgique.
- S.E.F.
- Mobilisation passive.
- Début prudent de l’actif aide.
- Exercice actif de rotation externe en position RE1 en fonction de la lésion du sous-scapulaire.
- Exercice auto-passif d’élévation.
A 5 semaines : sevrage du Gerdy.
- Début prudent de travail actif.
- S.E.F.
- Physiothérapie antalgique.
- Mobilisation passive.
- Exercice d’élévation auto-passive en mécanothérapie.
De 8 à 12 semaines :
- Physiothérapie antalgique.
- S.E.F.
- Mobilisation passive.
- Rééducation de la cinématique articulaire.
- Début de tonification des rotateur en RE1, en progression de l’isométrique à l’isotonique.
De la 12ème semaine jusqu’à 6 mois :
- Intensification du travail des rotateurs.
- Ré-entraînement progressif à l’effort.
- Surveillance de la qualité gestuelle et du rythme gléno-huméral.
- Mise en place d’un programme d’auto rééducation à domicile.