La rééducation isocinétique de l’épaule

La rééducation de l’instabilité

des rotateurs (sans pouvoir faire la part de ce qui revient à la coiffe elle-même) et le déséquilibre entre RE et RI, au détriment des premiers, encore que ce dernier point soit discuté [1, 2]. Si le déficit des RIreste difficile à interpréter, pour la part relative qu’y jouent les atteintes de la coiffe, ce temps isocinétique constitue, à ce stade, le pivot de la rééducation.

Le programme : les rotateurs

À six semaines révolues postopératoires (huit semaines en cas de butée) le test isocinétique est licite. L’épaule saine est testée la première, dans le même secteur que l’épaule lésée (ce dernier correspondant ausecteur indolore), et les tests se font sur un mode concentrique, après échauffement.
À défaut de valeurs saines pour le côté opposé à la lésion observée, nous utilisons les abaques de la littérature. Nous nous référons avec Reid [3] à une valeur normale de 0,66 pour le rapport RE/RI.
L’entraînement est programmé en fonction des données du test initial et révisé au deuxième test, 15 séances plus tard et ainsi de suite.
Le test peut être effectué dans plusieurs positions scapulo-humérales. Les plus courantes sont :

• la position « neutre » (flexion de 35°, abduction de 20°, rotation à 0) ;
• la position d’abduction à 90°, sujet en décubitus dorsal ;
• la position de flexion à 90°, sujet assis.

En ce qui concerne la durée des exercices, elle est très variable et il est logique de procéder de façon purement pragmatique, tout progrès constaté d’une semaine à l’autre suggérant de poursuivre l’entraînement. Il est habituel de constater des progrès substantiels en 5 à 6 semaines d’exercices, à raison de trois séances hebdomadaires : au début du programme, on peut se contenter de séances d’une trentaine de contractions par séries de cinq séparées d’une minute de repos, pour augmenter par la suite, certains auteurs allant jusqu’à des séances de 60 à 100 contractions, par groupes de 10 séparés d’une minute de repos, en fin de programme.

En ce qui concerne le choix entre concentrique et excentrique, la rééducation commence par des sollicitations concentriques, qui développent une force moindre et représentent un risque moindre d’accident, pour ne passer au mode excentrique qu’en fin de programme. La question de la vitesse d’exécution ne semble pas réunir encore de consensus. Nous sommes partisans d’une pyramide inverse, allant d’une vitesse élevée, propice à l’échauffement, à une vitesse lente pour revenir ensuite à une vitesse élevée. Au début, cette progression respecte l’état d’impotence de l’épaule et la vitesse varie de 240°/s pour le maximum à 180°/s pour la vitesse minimale. Progressivement, au fur et à mesure de la récupération, la pyramide est abaissée entre les valeurs extrêmes de 210°/s et 90°/s.

La rééducation du conflit sous-acromial

La rééducation du conflit sous-acromial, opéré ou non, est bien codifiée [4, 5]. L’isocinétisme n’est pas encore intégré à ces programmes rééducatifs car n’ayant pas fait la preuve, à partir d’études contrôlées, de son intérêt réel et surtout de son innocuité [6]. Cependant son utilisation paraît justifiée par le fréquent déséquilibre de la balance des rotateurs retrouvé dans le conflit sous-acromial [2, 7] et le déficit musculaire persistant plusieurs mois, voire années, après chirurgie réparatrice de la coiffe [8, 9]. En effet l’isocinétisme permet d’optimiser le renforcement musculaire et surtout de contrôler la réharmonisation des balances musculaires de l’épaule.

Lésions de coiffe non opérées

Il s’agit, comme nous venons de le préciser, des tendinopathies de stade I et II. Le bilan isocinétique de l’épaule permet de distinguer deux situations :

• Soit la balance musculaire des rotateurs de l’épaule est équilibrée, la rééducation est alors basée sur le recentrage dynamique de la tête humérale et l’automatisation de ce recentrage, notamment lors du geste sportif. À ce programme standardisé il faut associer un renforcement excentrique de l’ensemble des muscles de la coiffe après disparition complète des douleurs. Ce travail excentrique est effectué contre résistance manuelle et sur machine isocinétique selon un protocole qui est développé quelques chapitres plus loin dans cet ouvrage, répondant aux travaux de Stanish [10].
• Soit il existe un déséquilibre musculaire et l’isocinétisme permet une réharmonisation musculaire. Le renforcement isocinétique sera effectué en mode concentrique, le sujet est en position assise, tronc à 15° par rapport à la verticale, membre supérieur en abduction à 45° et dans le plan de la scapula, soit classiquement à 30° mais plus exactement 45° par rapport au plan frontal [11]. Dans cette position la tension sur la coiffe et le risque de conflit est minimal [12, 13]. Des butées limitent le débattement articulaire à 50° (10° de rotation interne, 40° de rotation externe par rapport à la position de référence) pour éviter tout conflit. La vitesse de renforcement sera initialement intermédiaire, 120°/s pendant les quinze premiers jours puis après ce délai les exercices pourront être effectués à la fois à vitesse plus lente (60°/s) et plus rapide (180°/s). À l’aide du biofeedback visuel programmé, on demandera un travail à 100 % de la force maximale sur le groupe musculaire déficitaire, à 70 % de la force maximale sur le groupe non déficitaire. Il est évident que la montée en charge de ce renforcement isocinétique doit tenir compte des réactions douloureuses du sujet et s’adapter en permanence à celles-ci. Le travail excentrique semble, dans ce cas, également intéressant compte tenu de la physiologie et le fonctionnement des muscles de l’épaule, il respectera la règle de la non douleur et débutera en deçà de la force maximale enregistrée.

Lésions de coiffe opérées

Dans ce cas deux questions peuvent se poser : l’isocinétisme est-il justifié ?, l’isocinétisme estil nocif ?

La nocivité du renforcement isocinétique dans le cas des coiffes opérées est liée à l’inobservance des règles de prudence d’utilisation de cette technique. Il faut en effet veiller au positionnement du membre supérieur pour limiter toute tension ou tout conflit sur la coiffe, respecter une progression dans les vitesses d’entraînement et le nombre de répétitions effectuées, tenir compte scrupuleusement des délais de cicatrisation, Boileau recommande de ne pas débuter avant la fin de la 8e semaine. Il faut être très attentif aux réactions du sujet lors du test préalable à la rééducation et lors de celle-ci, toute manifestation douloureuse devant impérativement faire interrompre le programme.

La justification de l’isocinétisme après réparation de coiffe chez un sujet jeune et sportif tient dans le fréquent et durable déficit musculaire de l’épaule après cette chirurgie. Certes plusieurs auteurs ont montré que le déficit se corrige après plusieurs années [8, 14], mais l’existence d’une diminution de la force musculaire pendant un an, ou plus, postopératoire est lourdement pénalisante dans cette catégorie de sujets désireux de reprendre le sport dans les meilleurs délais [6].

Le respect des précautions et du programme tels que nous les avons précédemment définis, doit assurer l’innocuité et l’efficacité de ce type de prise en charge, bien qu’il reste à évaluer son apport réel par rapport aux programmes rééducatifs conventionnels.

REEDUCATION DU RACHIS

L’installation des sujets sur machine pour les séances d’entraînement est strictement identique à celle utilisée lors des évaluations.

En mode concentrique

Le programme en pyramide inversée se situe à l’opposé du travail en pyramide proposé par Davies pour la rééducation des extrémités [12]. L’idée est de balayer le spectre sélectionné (de 60 à 105°/s par exemple) en débutant le programme par une série à la vitesse la plus élevée du spectre (105°/s) puis en utilisant ensuite des séries à des vitesses progressivement décroissantes jusqu’à la vitesse la plus lente du spectre (60°/s). La deuxième partie du protocole est enchaînée et répond à une organisation inverse : série à la vitesse la plus lente (60°/s) puis utilisation de vitesses progressivement croissantes. La programmation répond pour nous toujours à une logique progressive, de la phase d’échauffement à la phase de récupération en passant par une phase intensive. Le nombre de répétitions est proportionnel à la célérité. Un temps de repos passif accordé entre les séries est de 120 secondes.

En mode excentrique

Utilisé pour les seuls muscles extenseurs lombo-pelviens en situation de freinage du tronc vers l’avant, le mode isocinétique excentrique est très certainement celui qui devrait avoir à terme, dans la rééducation des lésions du tronc sportif, un champ d’application au moins aussi important sinon plus que le mode concentrique. La sollicitation musculaire présente dans cette modalité particulière des avantages en matière :

• de levée d’inhibition ;
• d’importance de la sollicitation musculaire avec en même temps une notion de gestion de l’effort (en contrôle de l’intensité, en prétension) ;
• de gain de flexibilité [15] ;
• d’amélioration de la résistance à l’étirement.

Le mode excentrique nécessite un bon apprentissage et les sportifs ont sur ce plan là une meilleure capacité d’adaptation que les sédentaires. Le programme d’entraînement excentrique est généralisé pour les paramètres de vitesse, de fréquence hebdomadaire et répétitions (10 fois 5). Nous utilisons un spectre de vitesses lentes (de 15 à 30°/s) avec un apprentissage de la contraction-étirement sur le mode arthromoteur et l’entraînement est réalisé un jour sur deux [16].

LA REEDUCATION ISOCINETIQUE DU GENOU

Les évaluations isocinétiques effectuées après rééducation classique, ont montré un déficit musculaire persistant longtemps après la lésion initiale avec pour corollaire une période de réadaptation à l’effort et d réentraînement sur le terrain très longue.

Le genou ligamentaire

Ruptures du LCA traitées fonctionnellement

Lors de la révision de 110 dossiers de patients ayant présenté une rupture du LCA traitée fonctionnellement, une étude [17] a montré que le déficit du quadriceps et des ischio-jambiers était compris entre 10 et 40% pour le quadriceps et 20 à 35 % pour les ischio-jambiers par rapport au côté opposé. L’évolution à 1 an est conditionnée par 3 facteurs : la possibilité pour le patient de poursuivre une rééducation isocinétique en cas d’équilibre musculaire non satisfaisant ; la possibilité d’entretien du résultat par une activité physique ; ou le degré de sédentarité du patient. Lorsque le patient est sédentaire, les résultats chutent de 20 % la 1re année sur le quadriceps, 15 % sur les ischio-jambiers ; en cas d’activité sportive, la perte est inférieure à 10 % ; l’entretien isocinétique permet de maintenir ce résultat.

À 2 ans, chez le sédentaire, le rapport quadriceps/ischio-jambiers a tendance à rejoindre celui du côté opposé ne tenant alors plus compte du nouvel équilibre musculaire rendu nécessaire par la rupture du LCA.

Nous utilisons un protocole concentrique sur IJ et quadriceps les trois premières semaines aux vitesses de 90°, 180° et 300°/secondes puis en concentrique sur quadriceps et excentrique sur IJ (avec une vitesse de 30°/s au début). 5 séances sont programmées par semaine et la durée totale peut avoisiner 2 à 3 mois.

Ruptures du LCA traitées par ligamentoplasties

Aucun consensus n’existe actuellement ni sur la date à laquelle il faut commencer la rééducation isocinétique après ligamentoplastie : pour certains au 45e jour, pour d’autres à 3 ou 6 mois, ni sur le protocole en fonction du type d’intervention chirurgicale, certains voulant tenir compte de la ligamentisation du transplant. Par ailleurs, dans la réalisation de protocoles, il faut tenir compte de l’existence d’un tiroir résiduel, de lanécessité de protéger le transplant par une barre anti-tiroir. Personnellement nous utilisons le protocole décrit ci-dessus avec un début à 3 mois postopératoires.

Le genou rotulien

On peut définir des secteurs angulaires de travail, c’est-à-dire des secteurs situés en-deçà et au-delà du secteur douloureux. On commence à rééduquer le patient dans les secteurs non douloureux et du fait de la diffusion d’énergie, on gagne en force sur les 15° adjacents au secteur angulaire rééduqué. De proche en proche, on peut alors gagner l’indolence sur toute l’amplitude, la rééducation étant effectuée en concentrique.

Il faut par ailleurs déterminer la vitesse angulaire de travail, dans la majorité des cas, il s’agit d’une vitesse moyenne située aux alentours de 180° par seconde (effet d’aquaplanning de la rotule sur latrochlée).

LA REEDUCATION ISOCINETIQUE DES MUSCLES DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Les techniques isocinétiques de renforcement musculaire appliquées au pied et à la cheville ne se substituent pas aux techniques classiques de rééducation. Mais leur intérêt croissant vient d’un apport diagnostique et thérapeutique incontournable.

Pahtologie du talon d’achille [12, 18]

L’isocinétique peut être débuté à la douzième semaine en concentrique et la seizième semaine en excentrique sur un spectre de vitesse de 30, 60, 90°/seconde à raison de 10 répétitions dans chaque série.

Certains sont plus agressifs et commenceront à la dixième semaine le concentrique et à la quatorzième semaine l’excentrique.

Quel protocole ?

Un protocole de réentraînement de type pyramidal tel que le décrit Davies [12] sera utilisé avec une série de 10 répétitions par vitesse utilisée.

Pour l’excentrique, les mêmes vitesses seront utilisées avec une séance de travail tous les 3 jours pour éviter le DOMS [19] (Delayed Onset Muscular Soreness).

Les entorses de cheville

C’est la pathologie la plus couramment rencontrée notamment l’entorse du ligament latéral externe (LLE). Les sportifs souffrant de cheville instable chronique présentent des éverseurs plus faibles.

Pour Ferret [20], chez le footballeur, la cheville gauche semble plus protégée que la droite avec des éverseurs gauches plus puissants chez les joueurs droitiers qui ont un appui gauche prédominant.

Ghrairi [21] retrouve la même protection des éverseurs gauches sur des sportifs tunisiens et tout comme Pocholle et Codine [22], il conclut à la prédominance de la vigilance proprioceptive de la force musculaire des éverseurs.

Préventif [23, 24]

En pratique il conviendra pour les sportifs si l’on a la chance de les avoir en préventif, de renforcer les éverseurs du côté du pied de non appel en priorité (spectre de vitesse 30°, 90°, 120°/seconde en schéma pyramidal).

Curatif

En curatif d’une entorse de LLE (non chirurgicale), quand la rééducation en est au stade du renforcement dynamique de cette cheville, il peut être proposé un travail sur les éverseurs-inverseurs en concentrique à 60°/seconde, 120°/seconde avec des séries de 5 à 10 répétitions pour atteindre par exemple trois séries de 10 répétitions ; l’objectif étant d’obtenir un ratio inverseur-éverseur inférieur à 15%. Les combinaisons de travail excentrique-concentrique sur les éverseurs peuvent être réalisées mais la tolérance de l’exercice est médiocre. Ceci est à adapter à chaque cas individuel. En cas de chirurgie pour instabilité de cheville, la prudence sera de règle notamment sur le travail des inverseurs [25].

Le déficit des fléchisseurs plantaires après fracture du clacanéum

Un travail de Delahaye [26] propose un protocole de renforcement isocinétique de 8 séries de 5 répétitions à 180°/seconde et 60°/seconde à partir de la consolidation osseuse.

La rééducation ne pouvait échapper à l’essor des nouvelles techniques isocinétiques dans le domaine sportif. De nombreux travaux montrent tout son intérêt comme technique de renforcement musculaire mais il faut toujours l’adapter aux différentes phases de la rééducation.

L’isocinétique du triceps est certainement l’indication la plus facilement réalisable avec d’excellents résultats que ce soit pour une insuffisance tricipitale post-ligamentoplastie ou une rupture du tendon d’Achille.