Rééducation des prothèses d’épaules mise en place après fracture

Par : T. Marc – D. Rifkin – T. Gaudin – J. Teissier – F. Bonnel

Ces prothèses sont mises en place en urgence pour des fractures luxations (type 4 B de Neer) de la tête humérale. Le problème essentiel, tant sur le plan chirurgical que des suites fonctionnelles, réside dans le fait que les tubérosités doivent être réinsérés. Pour cela un implant huméral spécifique est utilisé de façon à pouvoir refixer la grosse et la petite tubérosité.
Ces tubérosités sur lesquelles s’insèrent la coiffe des rotateurs seront consolidées à 3 mois postopératoire (dans certains la consolidation est acquise entre 4 et 6 semaines). Etant donné qu’il s’agit en général d’une population âgée, avec un os porotique et une coiffe déjà fragilisée la prudence est de règle.
La rééducation se déroule en trois phases.
Les délais ne sont donnés qu’à titre indicatif et doivent être adaptés en fonction des critères de changement de phase (CCP).

  • Phase 1 : De J1 jusqu’à la consolidation des tubérosités.
  • Phase 2 : Récupération de la mobilité active et récupération fonctionnelle
  • Phase 3 : Autorééducation et suivi

Phase 1

Durant la première phase, le patient est immobilisé pendant 6 semaines sur une orthèse d’abduction à 45°, 24h sur 24h en dehors des séances de rééducation. Un sevrage progressif est effectué sur 4 semaines.
Le souci essentiel est de ne pas faire lâcher la réinsertion des tubérosités tout en conservant ou en récupérant une mobilité passive optimum de l’articulation scapulo-humérale et scapulo-thoracique. Ces deux articulations sont en effet susceptibles de s’enraidir. La première à cause du traumatisme initial et chirurgical qui favorise une raideur liée aux adhérences des espaces de glissement. La seconde par protection antalgique avec contraction des pectoraux (grand et petit) entraînant un blocage de l’articulation acromio-claviculaire qui est le siège d’une arthropathie dégénérative quasiment systématique dans cette tranche d’âge.

Le rééducateur réalisera :

  • Un entretien mobilité du coude par suspension axiale
  • Une récupération de la mobilité passive en élévation antérieure,
  • Une mobilisation passive (très douce pour ne pas tirer sur la réinsertion des tubérosités) des rotations médiale et latérale, en conservant 45° d’abduction les 6 premières semaines.
  • Une mobilisation des glissements de l’articulation acromio-claviculaire.
  • Une mobilisation de l’articulation scapulo-thoracique par des glissements horizontaux et verticaux de la scapula sur le grill costal.
  • Une stimulation électrique fonctionnelle : programme de prévention de l’amyotrophie du supra et infra-épineux pendant 30 minutes. Cette stimulation est effectuée dans le but de récupérer un bon équilibre entre la coiffe et le deltoïde.
  • Il ne faut pas travailler l’extension dans la scapulo- humérale et le mouvement  » main dans le dos ».

Le passage à la phase 2 est conditionnée par à la réalisation de critères de changement de phase (CCP) :

  • Consolidation des tubérosités
  • 70% de la mobilité passive controlatérale
  • Pas de douleur à la mobilisation passive
  • Equilibre musculaire gléno-huméral satisfaisant
  • Bon rythme scapulo-huméral

Phase 2

Elle débute dés que la consolidation est acquise (entre 8 et 12 semaines). Les mouvements actifs vont progressivement remplacer la mobilisation passive. Lors du début de la phase active il faut toujours veiller au bon équilibre coiffe /deltoïde. Tout déséquilibre en faveur du deltoïde ne manque pas de provoquer une ascension de la prothèse aboutissant dans un premier temps à des douleurs par conflit avec compression de la coiffe sous la voûte, puis à une détérioration du résultat fonctionnel. Dans ce cas il faut revenir à la phase passive en attendant que la coiffe est une tonicité suffisante pour assurer le bon centrage de la tête.

Le programme de cette phase est :

  • Mobilisation passive devant être effectuée en décomprimant l’espace sous acromial.
  • Mobilisation active aidée en élévation antérieure.
  • Mobilisation des rotations en position RE 1 et RE 2 (pour la rotation médiale : travail bras long du corps, ne pas rechercher le main dos).
  • Prendre progressivement le relais de la structure électrique de l’infra épineux par un travail isométrique des rotateurs latéraux contre légère résistance,
  • Récupération d’une mobilité scapulo-thoracique optimale (relâcher le muscle petit pectoral),
  • Travail des fixateurs de la scapula.
  • Mobilisation passive en adduction horizontale de la gléno-humérale, en restant infra douloureuse.

Le passage à la phase 3 est soumis à la satisfaction des critères de changement de phase (CCP) :

  • Mobilité passive 80% de la normale.
  • Pas de douleur lors de la mobilité active dans les amplitudes extrêmes.

Phase 3 : Auto-rééducation

Dès qu’une mobilité active non douloureuse avec une bonne cinématique est acquise, des exercices d’auto-rééducation comportant un étirement de la capsule postéro-inférieure et une tonification douce des rotateurs latéraux contre résistance élastique sont réalisés. Les activités de la vie journalière suffisent pour réaliser un renforcement global de l’épaule.

  • Auto-passif en flexion (mains avec doigts croisés au dessus de la tête).
  • Etirement de la capsule postérieure par le travail de l’adduction horizontale.
  • Travail des rotateurs latéraux en isométrique (avec Orthoband).

Surveillance clinique et radiologique :

  • Désinsertion des tubérosités,
  • Algoneurodystrophie (SDRC de type 1),
  • Instabilité prothétique.
  • Risque de souffrance du nerf ulnaire au coude

CONCLUSION

La mise en place d’une prothèse après fracture luxation de la tête humérale permet à des patients âgés de retrouver une épaule fonctionnelle. La difficulté, lors de la phase postopératoire, consiste à éviter le risque de raideur tout en laissant les tubérosités se consolider. La rééducation est donc basée sur la mobilisation passive et l’entretien des muscles par courant excito-moteurs jusqu’à consolidation osseuse. Cette dernière étant toujours progressive, le sevrage de l’orthèse et la remise en charge doivent l’être également.